2015寒假服務學習報名表

( * 表示必填 )

報名梯隊

*請選擇 Please Choose one

學員資料


*姓 名Name:


*電子信箱 Email :


*聯絡手機 Contact No. (Cell phone)(如0928-xxxxxx) :


*身分證字號 ID No. :


*生 日Date of birth (西元年/月/日):


*英文姓名 (與護照同) English name on the passport :

附註:(1)如果在開票後發現名字寫錯,航空公司會要求您負擔更名費用 (2) 登機時如果機票與護照的姓名不一樣時,有可能無法上飛機!(3) 無護照請填「無」,並到外交部辦理護照)(Changing name after the receipt is issued, you will be charged by the airline company.)


*護照號碼 Passport No. :

附註:請注意護照有效期限至少需距離返抵台時間六個月以上。請務必連同護照影本傳真或掃描email寄到本會,收到護照影本才會"報名完成"。(Notice: The passport must be valid for at least six month from the date of arrival in Taiwan. Please make sure to fax or scan and email a photocopy to our association)


*性 別 Gender : 男 male女 female


*服務單位/就讀學校 Company/ School :


*職稱/年級 Professional title / department and year :


*通訊地址 Address :


*是否願意提供電子信箱及聯絡電話作為團隊通訊錄使用?

我只提供作團隊通訊 ( 例如: 我只提供「電子信箱或聯絡電話」作團隊通訊)


*家長電子信箱 Parent’s email :

20歲以上之報名者可選填家人或自己的電子信箱,未滿20歲者請務必填寫家長信箱(adults above 20 can filled in your own email or the email of your family; parent’s email is require for people under 20)


*緊急聯絡人 Emergency contact :


*緊急聯絡人手機號碼 Emergency contact number :


*保險受益人姓名與電話(若保險受益人與緊急聯絡人非同一人,請於"其他"欄位填寫保險受益人資料)Name and number of the beneficiary of insurance :

同「緊急聯絡人」姓名與電話Same with the emergency contact其它 Other


*保險受益人與被保人之關係 Relationship between the beneficiary of insurance and the insurant :

父子father-son父女father-daughter母子mother-son母女mother-daughter祖孫grandparent-grandchildren兄妹brother-sister姊妹sisters姐弟Sister-brother兄弟Brothers其它 Other


*用餐需求 Meal :

葷食Regular素食Vegetarian蛋奶素Vegetarian: lacto-ovo meal其它 (請註明忌食之食物: )


* 宗教信仰 Religion :

無宗教信仰 No religion民間信仰 Folk religion道教Taoism佛教 Buddhism基督教Christian天主教Catholicism一貫道 I-Kun tao其他宗教 Other religion


*繳費方式:ATM 轉帳郵政劃撥

附註:請擇一方式繳費,戶名皆為『社團法人華人磐石領袖協會』Please choose one, account name: 社團法人華人磐石領袖協會

ATM 轉帳 → 玉山銀行 E.Sun Bank 808 / 帳戶:0864-968-127-068

郵政劃撥 Postal remittance:50227652 /戶名:社團法人華人磐石領袖協會

備註:匯款完畢請將收據傳真至協會或掃描以Email方式傳送,並註明報名者姓名及專案名稱


* 匯款資訊 Remittance Information : ( 匯款後五碼 )

附註:請留下您的匯款後五碼,以供核對款項之用。若您是臨櫃匯款,請留下匯款人之姓名(Please provide the last 5 digits of your account for verification of the remittance. If you remitted the money by walk-in service, please provide your name)


* 匯款費用 Remitted amount : 新台幣NT.


附註:請留下您匯款之費用;各服務學習隊之報名費用,請洽網站查詢。 Please provide the amount you remitted. For inquire of the fee for the sessions, please see our website


*匯款日期 Date of Remittance (西元年/月/日):

附註:請留下您匯款日期,以便核對款項之用(please provide the date of remittance for verification)


*英文能力 English Ability :

精通Excellent中等Average略懂Elementary level不會None


專長/興趣 :

英語數學自然科學活動帶領美術攝影戲劇舞蹈運動音樂其他


欲參加的服務 : ( 僅尼泊爾-照亮生命英語小學LLES梯隊須勾選 )

師資培訓志工學童教學志工新校舍彩繪志工廚房後勤志工

附註:僅尼泊爾LLES梯隊須勾選,其他梯隊皆以營隊帶領為主要服務。選擇意願僅供領隊參考,實際服務分組將視志工及當地實際狀況協調分配。


*如何得知此消息?How did you get the information?

磐石網站公告/磐石臉書粉絲頁WebsiteEDM電子文宣EDM親朋好友告知Friends臉書Facebook資訊服務單位/學校/教會推薦Company/School/Church公文函/學校海報張貼Poster參加說明會得知其他( 請註明 )

*志工培訓場次調查 Volunteers training sessions survey :

台北Taipei台中Taichung高雄Kaohsiung

附註:請你選擇欲參加的場次,以便我們可以決定在哪裡開課喔! (Please choose the session you want to attend for our reference to decide where to have our trainings)


參加課程之期待 Expectations for the tranings :

其他備註(若有任何需要讓我們知道的訊息,請於此欄聯繫)Other Notes (If there’s anything we need to know, please write it here:

報名須知

(1)凡參加2015海外服務學習專案者,均於專案進行時間投保500萬旅行平安險,與50萬醫療險(未滿15歲為200萬旅遊平安險20萬醫療險)。(若欲加保者請自行處理)。

(2)報名者須於報名完成後於一個月內繳交護照影本,以便航空訂位開票等事宜。

(3)連絡電話:(02)2747-6211/傳真電話:(02)2747-6193/電子信箱:[email protected]

退費?明

(1)若因課程人數不足或天災(非人為因素)無法開隊時,將全額退費。

(2)若因未帶證件不能搭乘交通工具由旅客自行負責。

(3)報名手續完成後,欲取消報名者之退費標準詳看網站公告之”退費辦法及Q&A?

我已詳讀以上權利義務之相關條款,並同意遵守。