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『長短期志工招募』 身體健康線上調查表
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『長短期志工招募』 身體健康線上調查表
Step 1 of 2
50%
個人資料
姓名
*
出生年月日 ( 例如 : 1980-10-15 )
*
年齡(歲)
*
性別
*
男
女
身高(公分)
*
體重(公斤)
*
宗教信仰
*
飲食限制
無
葷
素
其它
請描述其他限制
身體狀況
目前是否有以下的病史或症狀
*
心臟病
心絞痛、心悸音或心臟雜音
血壓偏高或高血壓
偏頭痛
低血糖
糖尿病
中風
有心臟病、高血壓、糖尿病家族病史
癲癇
氣喘
消化道疾病
泌尿系統問題
膀胱感染
懷孕
腸胃不適
心理疾患
精神疾患
睡眠障礙
夢遊
中暑或與熱相關之疾病
其它
均無以上疾病
如果有以上任何一種症狀，請您說明：
前是否對任何東西過敏
*
無
有
過敏說明
您是否最近曾有受過傷
*
無
有
受傷說明
是否有固定使用特定藥物
*
無
有
藥物說明
請您列出我們必須要注意的地方或事項
經過評估後，您認為自己是否可以參加 『長短期志工招募』？
*
可以
不可以
請確認資料是否正確... {all_fields}
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